Come molti della mia generazione, sono cresciuto a pane e Robin Williams, per questo resto profondamente colpito. Ma ciò che mi colpisce ancora di più, sono alcune notizie collaterali, in particolare due. Robin aveva appena svolto un percorso di cura all' interno di una rehab per curarsi dall' alcolismo e dalla depressione. Un grande amico di Williams,Rob Schenider, ha rilasciato una dichiarazione sul suo profilo Twitter nella quale scrive: "Robin Williams era sotto trattamento farmacologico contro il morbo di Parkinson. Uno degli effetti di questa terapia è il suicidio".

Proprio in quei giorni stavo affrontando il lavoro per la preparazione della tesi per la scuola di specializzazione che sto ultimando e parte di questo lavoro era legata alla messa a fuoco di alcuni miei pregiudizi, legati alla professione di psicoterapeuta. Penso che sia utile seguire i consigli del nostro compianto maestro Gianfranco Cecchin. Analizzare i propri pregiudizi a cui non possiamo sottrarci per diventare irriverente e per non innamorarsi delle ipotesi interpretative. Il maestro ricordava che un buon terapeuta deve essere consapevole dei propri pregiudizi per evitare il rischio di attivare una terapia dai toni ideologici e manipolatori a scapito di una reale co-costruzione dell' esperienza. Non credere troppo in quello in cui si crede: un paradosso fondamentale che ci aiuta a stare nella relazione terapeuta-paziente, lasciando che la realtà emerga dal dialogo e non piegando la realtà nel nostro quadro di valori.

Ho incontrato Focault e Basaglia all' età di 16 anni ragionando insieme al mio vecchio professore di filosofia sull' etica della cura. Ai tempi dell' occupazione dell' università ho conosciuto l' antipsichiatria in uno spettacolo teatrale di una compagnia di Trieste che metteva in scena la tragedia dell' elettroshock. Questo, unito ad altre esperienze di cui parlerò in seguito, ha condizionato il mio sguardo sulla realtà della sofferenza psichica, creando dentro di me un forte pregiudizio: l' approccio organicistico della psichiatria alla cura dei problemi mentali è nefasto. Mi sono allora messo a studiare, ho voluto saperne di più, leggendo un po' di storia della psichiatria e dell' uso degli psicofarmaci, verificando un pregiudizio che troppo spesso mi ha portato a chiudermi. Ho così incontrato la ricerca di uno psichiatra americano, Robert Whitaker, che l' anno scorso ha pubblicato un libro intitolato “Indagine su un' epidemia”. Il libro facilmente si presta alla strumentalizzazione del movimento antipsichiatrico, poiché si pone in modo molto critico rispetto all' uso degli psicofarmaci. Tuttavia, leggendolo con attenzione, l' autore non mette tanto in discussione l' uso e l' effetto degli psicofarmaci sulla salute psichica. Per lo meno non lo fa considerandone gli effetti a breve termine. Ma dopo cinquanta anni di psicofarmacologia qualche domanda sull' effetto a lungo termine ce la dobbiamo fare. In questo senso la storia della morte di Robin rappresenta una buona motivazione per approfondire.

Le origini dell' uso degli psicofarmaci per la cura dei pazienti con diagnosi psichiatrica si collocano a cavallo degli anni 40 e 50 in Europa e negli Stati Uniti, in seguito al lavoro dei chimici della casa farmaceutica francese Rhone Poulenc, dell' americana Wallace Laboratories e della Hoffmann La Roche.

Nel 1949 il neurologo portoghese Egas Moniz ricevette il premio nobel per la medicina in seguito all' introduzione della lobotomia, considerata come unico trattamento in grado di “strappare la follia dalla mente”.

Questi primi rudimentali farmaci erano il risultato di sintesi chimiche chiamate Clorpromaziona (Torazina), Meprobamato (Mefesina o Miltown) e Idrazina (Iproniazide o Marsilid): nomi ancora oggi al centro della contesa tra movimenti psichiatrici ed anti-psichiatrici in relazione all' etica della cura medica.

Cure meno invasive dell' operazione chirurgica lobotomizzante, cure selettive nel senso che non generavano gravi stati di incoscienza, ma sembravano funzionare proprio in modo specifico su stati ansiosi, agitazioni, stress o depressioni.

Rileggendo la storia della nascita di queste piccole pastiglie emerge una verità sorprendente. Nella ricerca medica tradizionale viene studiata la malattia e, a partire da questa consapevolezza, è possibile studiare il rimedio; nel caso degli psicoframaci invece non è andata così: Clorpromazina, Mefesina e Idrazina non nascono a partire dallo studio dell' agitazione, dell' ansia o dello stato depressivo, ma nascono come proposta di rimedio ad altre patologie o necessità. In modo quasi casuale si scoprì che queste sintesi avevano effetti collaterali rispetto al focus della ricerca, ma che spostando le premesse diventavano sorprendenti innovazioni di cura.

Le fenotiazine sono coloranti chimici e i farmaceutici della Rhone Poulenc in quegli anni di post colonialismo erano impegnati ad individuare una cura per una malattia nuova per l' Europa, la malaria africana. La ricerca sulla malaria non ebbe buoni esiti, ma una di queste fenotiazione, la prometazina sembrava avere ottime doti antistaminiche.

In un' epoca in cui il decorso post operatorio conduceva facilmente alla morte in seguito a risposte antistaminiche troppo intense, un chirurgo di 35 anni della marina francese, Henri Laborit, somministrò la prometazina ad alcuni dei suoi pazienti, i quali non solo avevano un buon decorso post operatorio ma “induceva una traquillità euforica... i pazienti erano calmi e sonnolenti, con un' espressione rilassata e riposata. Il paziente chirurgico non percepiva dolore, né ansia e, sovente, non ricordava l' operazione”. La promazina poteva quindi rendere la chirurgia meno traumatizzante e più sicura.

Dalla promazina nacque così un suo derivato, il 4560 RP, detto clorpromazina, e successivamente torazina o tranquillante maggiore, grazie al lavoro di due psichiatri francesi: Delay e Dekker nel 1952.

Somministrando la clorpromazina a ratti abituati a fuggire ad una luce intermittente, pena una dolorosa scossa elettrica, sembrava che non fossero più interessati a muoversi accettando di farsi arrostire i piedini dal pavimento elettrificato della gabbietta...quasi col sorriso sulla bocca.

Delay e Dekker iniziarono così a somministrare la clorpromazina ai pazienti psicotici dell' ospedale Sant' Anne di Parigi, rendendoli persone docili, tranquille, in grado di rispondere a domande con senso (molto meglio dei lobotomizzati) anche se in modo un po' lento, quasi avessero l' encefalite letargica e tremando un po' quasi fossero affetti da Parkinson..

Il chimico di origini cecoslovacche Frank Berger iniziò nel 1955 a studiare il Phenoxetol, un potente disinfettante, pubblicizzato in Gran Bretagna per la sua efficacia contro i batteri gram-negativi: voleva qualcosa di ancora più potente e arrivò a sintetizzare la mefesina, principio attivo del mepobramato.

Come al solito fu gentilmente aiutato dai topi, che pur avendo le zampe bruciate, erano ben felici di verificare se la mefesina fosse troppo tossica. Sopresa delle sorprese, nei suoi appunti Berger scrisse: “Il composto, con mia grande sorpresa, produsse una paralisi flaccida reversibile della muscolatura volontaria dello scheletro che non avevo mai osservato prima”. Fu così che i topi non si arrostirono solo le zampette; grazie alla mefesina , i topi paralizzati, disposti supini sul pavimento elettrico, preferivano abbronzarsi la schiena piuttosto che fuggire alla luce intermittente. Berger aveva trovato un agente anti ansia “in grado di trasformare tigri in gattini”.

La Wallace Laboratories mise sul mercato il mepobramato nel 1955 con il nome di Miltown, pubblicizzandolo come tranquillante minore.

Per ovvie ragioni, l' opinione pubblica non venne informata dei test sugli animali che avevano preceduto la commercializzazione dei tranquillanti minori. Tuttavia su un articolo pubblicato su Science Newsletter il giornalista si sottrasse a questa regola, presentando gli esperimenti in una prospettiva umana. “Prendendo un tranquillante, potreste ancora spaventarvi nel vedere un' automobile venirvi addosso, ma questo non vi spingerebbe a scappare”.

La storia del Marsilid (antidepressivo) è ancora più curiosa e rende il sorriso tremendamente più amaro.

Sul finire della seconda guerra mondiale la Geramania stava esaurendo le scorte di ossigeno liquido e di etanolo, necessari per lanciare i razzi V-2. I suoi scienziati svilupparono così una nuova forma di combustibile l' idrazina.

Nel 1955 i laboratori della Hoffmnann- La Roche crearono due composti dell' idrazina che si rivelarono molto efficaci per contrastare il bacillo della tubercolosi. Fu così che l' iproniazide venne somministrata a tutti pazienti tubercolotici dei sanatori di New York. Anche in questo caso i medici furono sorpresi nel constatare che ai pazienti non solo scomparivano i sintomi fisici della tubercolosi, ma iniziavano a mostrarsi più euforici.

La rivista Time riferì che, all' ospedale Sea View di Staten Island “ i pazienti ai quali era stato somministrato il farmaco danzavano nei reparti sotto lo sguardo compiaciuto di fotoreporter”.

Da qui a alla creazione dei farmaci “tonici” per il trattamento della depressione il passo fu breve e ben presto il Marsilid venne introdotto sul mercato, ovviamente senza troppo considerare effetti collaterali quali vertigini, stipsi, difficoltà urinarie, nevriti, dermatiti, deliri, confusione e psicosi.

La chimica degli anni 50, in modo fortuito, aveva scoperto sostanze in grado di alleviare i sintomi della schizofrenia e della depressione per lo meno a breve termine. Quello che ancora mancava a questa epopea della medicine delle pillole magiche era una comprensione della biologia dei disturbi mentali, ma una volta ridefinito il ruolo dei farmaci e compreso il loro meccanismo di azione cerebrale, i ricercatori svilupparono due ipotesi che, almeno in teoria, riempivano questo vuoto: le teorie sullo squilibrio chimico.

Nel 1950 lo storico Elliot Valenstein, nel suo libro “Blaming the Brain” arrivò a sostenere come il meccanismo di trasmissione dei segnali nelle cellule sinaptiche fosse condizionato dalla presenza di messaggeri chimici (i neurotrasmettitori) tra cui la serotonina, la dopamina, norepinefrina e l' acetilcolina.

Uno studioso del NIMH, Bernard Brodie, gettò il seme intellettuale che crebbe fino a diventare la teoria dello squilibrio chimico alla base della depressione.

Egli somministrò a dei conigli la reserpina, un estratto che in India veniva utilizzato come calmante. Notò come tale farmaco riduceva i livelli di serotonina, norepinefrina e dopamina nel cervello, rendendo depressi gli animali. Notò inoltre che se questi animali venivano pretrattati con iproniazide non diventavano né apatici né letargici: l' antidepressivo sembrava bloccare la riduzione di serotonina.

Sempre all' interno del NIMH negli anni 60 si arrivò a decifrare il meccanismo di funzionamento dell' iproniazide. Per completare la trasmissione dei messaggi tra neuroni presinaptici e neuroni postsinaptici è necessario che avvenga una rimozione dalle sinapsi del messaggero chimico. Questo può avvenire in due modi: o tramite un enzima che metabolizza il mediatore chimico trasportandolo via come rifiuto o tramite riassorbimento nel neurone presinaptico. I ricercatori scoprirono che l' iproniazide agisce interferendo nella prima modalità, bloccando un enzima, noto come monoammino-ossidasi, che metabolizza la norepinefrina e la serotonina. Di conseguenza i due mediatori chimici rimangono nelle sinapsi più a lungo del normale.

Nel 1965 Joseph SchildKraut arrivò così ad elaborare una teoria dello squilibrio chimico cerebrale dei disturbi affettivi. In un articolo apparso su Archives of General Psychiatry sostenne: “Quei farmaci che causano una riduzione della norepinefrina producono depressione, mentre quei farmaci che aumentano o potenziano la norepinefrina sono associati all' eccitazione. Questa ipotesi, che è stata definita ipotesi catecolaminergica dei disturbi affettivi, sostiene che alcune se non tutte le forme di depressione sono associate a carenza assoluta di catecolamine come la norepinefrina e serotonina.”

Ipotesi dopaminergica della schizofrenia.

Sul finire degli anni 50 lo svedese Arvid Carlsson sostenne che il morbo di Parkinson poteva essere ricondotto ad una carenza di dopamina a livello dei gangli basali responsabili della coordinazione motoria.

I ricercatori intuirono immediatamente le possibili connessioni con la schizofrenia. La clorpromazina e gli altri neurolettici inducevano regolarmente sintomi di tipo parkinsoniano, quali tremori, tic e andature rallentate. E se il morbo di Parkinson era il risultato della morte dei neuroni dopaminergici, era plausibile che gli antipsicotici interferissero con la trasmissione della dopamina nel cervello.

Parallelamente si osservò che le anfetamine, farmaci che favoriscono la comparsa di allucinazioni e deliri paranoidei, elevavano l' attività di dopamina nel cervello. Perciò sembrò che la psicosi potesse essere causata da un' eccessiva attività della dopamina.

A questo punto, riguardando la storia dell' introduzione degli psicofarmaci, sottoponendola al rigore richiesto dal metodo scientifico, il cerchio sembrava essere definitivamente chiuso: è stata formulata un' ipotesi che ha condotto all' elaborazione di una teoria suffragata dai numerosi esiti positivi osservati nei pazienti trattati con antidepressivi e antipsicotici. Finalmente la psichiatria aveva le sue pillole e poteva entrare di diritto nel pantheon delle arti mediche.

Sul finire degli anni 60 comparvero così numerosi proclami autocelebrativi. Frank Ayd Jr, editore dell' International Drug Therapy Newsletter arrivò a sostenere che “Abbiamo assistito a una vera rivoluzione nella storia della psichiatria e a una delle più importanti e drammatiche epopee della storia della medicina stessa”. Gli ansiolitici, disse Berger, inventore del mepobramato, stavano contribuendo alla felicità, al successo individuale e alla dignità dell' uomo.

Per quanto ne sappiamo, le posizioni della psichiatria dominante, oggi si sono fermate a quella verità. Giusto questa mattina mi è capitato di accompagnare due utenti della comunità dove mi trovo ad operare come tirocinante, al centro di salute mentale per prendere il Motiden, un antipsicotico basato sulla fenotiazina, il colorante chimico che la Rhone Poule sperava potesse essere utile per la cura della malaria, ma che poi venne individuato come utile antipsicotico.

Certamente ci sono diverse ragioni per cui il sistema curante continua a mantenere questa omeostasi a partire dalla necessità della psichiatria di restare una scienza medica fino alla banale necessità di controllo e potere esercitata dall' industria farmaceutica.

Tuttavia ciò che mi ha spinto ad approfondire questa tematica sono le continue lamentele di pazienti dagnosticati schizofrenici, 2 dei quali, proprio questa mattina, mi hanno individuato come utile capro espiatorio rispetto alla sofferenza di una cura che loro stessi sentono come troppo pesante. Come dar loro torto: pur nella mio piccolo ruolo di tirocinante, ho contribuito a far funzionare questa enorme macchina che in loro genera sofferenza.

Fortunatamente la vita offre sempre vie di fuga e l' incontro con il dr. Macario, psichiatra dell' ASL di Savona e soprattutto l' incontro con l' opera di Robert Whitaker intitolata “Indagine su un' epidemia” (2013) mi ha permesso di approfondire queste tematiche e di provare ad argomentare idee diverse con la speranza di introdurre epistemologie di cura maggiormente rispettose dell' umanità e della sua complessità.

Proprio Whitaker, nella sua indagine, offre chiare argomentazioni che mostrano come il cerchio non possa essere considerato chiuso. Lo fa inseguendo due linee di indagine: la verifica della teoria sullo squilibrio chimico, l' osservazione del decorso a lungo termine dei pazienti “curati” con psicofarmaci.

Il metabolita della serotonina è il 5-HAIAA, mentre quello della dopamina è l' acido omovanilico (HVA). Sulla base della teoria dei bassi livelli di serotonina come causa della depressione, nei soggetti depressi il livello di 5-HAIAA, nel fluido neurospinale, dovrebbe essere inferiore alla media. Parallelamente, secondo la teoria dell' iperattivazione del sistema dopaminergico come responsabile della schizofrenia, i pazienti deliranti o con delirio paranoideo dovrebbero avere alti livelli di HVA.

Nel 1969 Bowers, dell' università di Yale, fu il primo ad individuare bassi livelli di serotonina nei pazienti depressi. Su uno studio condotto su 8 pazienti depressi emerse che i livelli di 5-HAIAA erano inferiori al normale, ma non significativamente. Nel 1974 lo stesso Bowers condusse un secondo studio in cui concluse che pazienti depressi che non avevano assunto antidepressivi, avevano livelli di 5-HAIIA assolutamente normali.

Withaker riporta anche altri studi, ma forse quello più recente e significativo a sostegno dell' ipotesi che la depressione non fosse da connettersi ad un basso livello di serotonina, è quello condotto nel 1984 dal NIMH. Il loro scopo era quello di verificare la risposta del “sottogruppo biologico” di pazienti depressi con bassi livelli di serotonina, a un antidepressivo, l' amitriptilina, che ne blocca selettivamente la ricaptazione nella cellula presinaptica. Questo farmaco era in grado di correggere una forma specifica di squilibrio chimico cerebrale, la sua efficacia doveva essere massima. Mass, coordinatore dello studio, scrisse: “Contrariamente alle aspettative, non è stata osservata alcuna correlazione fra il 5-HAIIA cerebrospinale e la risposta all' amitriptilina”. Mass così come altri ricercatori aveva osservato grosse variazioni nella presenza di 5-HAIIA nei pazienti depressi. Alcuni avevano alti livelli serotoninergici, altri bassi. I ricercatori del NIMH arrivarono quindi all' unica conclusione possibile “Incrementi o riduzioni nei sistemi serotoninergici di per sé non sono associabili alla depressione”.

Nonostante questa autorevole ricerca la Elli Lilly nel 1988 introdusse sul mercato il famoso farmaco antidepressivo denominato Prozac (fluoxetina). Nel 2005 lo psichiatra irlandese David Haley, importante e riconosciuto psichiatra, tornò a ribadire che “la teoria serotoninergica della depressione ha lo stesso valore della teoria che considerava la follia come conseguenza della masturbazione”.

Anche la teoria sull' eccesso di dopamina nei pazienti schizofrenici ha trovato, nel corso degli ultimi 40 anni, numerosi studi che l' hanno messa in discussione; anche in questo caso i dati di queste ricerche sono stati ben taciuti all' opinione pubblica.

Snyder e Seeman nel 1975 trovarono la spiegazione del funzionameto dei farmaci antipsicotici. Snyder aveva identificato due tipi di recettori della dopamina il D1 e il D2. Entrambe osservarono che gli antipsicotici bloccavano il dal 70 % al 90 % dei recettori D2. Il New York Times fu allora entusiasta di spiegare all' opinione pubblica che “un eccesso di dopamina nel cervello potrebbe spiegare quel flusso esagerato di sensazioni che tormenta il paziente schizofrenico. Bloccando i recettori della dopamina, i neurolettici mettono fine ai suoni e alle visioni che non sono reali”.

Tuttavia nello stesso periodo Bowers presentò una ricerca che metteva in discussione l' ipotesi dopaminergica, avendo rilevato normali livelli di metaboliti della dopamina nel fluido cerebrospinale di schizofrenici non trattati. Anche nel 1975 Robert Post del NIMH verificò che i livelli di HVA in pazienti non trattati con neurolettici, non erano significativamente diversi rispetto ai controlli.

I ricercatori decisero allora di sondare una seconda ipotesi legata alla presenza di un numero maggiore di recettori della dopamina nei pazienti schizofrenici: in questo caso i neuroni postsinaptici sarebbero ipersensibili alla dopamina. Effettivamente Seaman annunciò nel 1978 in un articolo apparso su Nature che era esattamente così. Svolgendo esami autoptici il livello di recettori D2 di pazienti schizofrenici era superiore rispetto al normale del 70%. In coda all' articolo Seaman introdusse un dubbio, considerando che questi pazienti erano stati trattati con neurolettici fino al decesso. I suoi risultati erano compatibili con l' ipotesi dopaminergica, ma l' aumento dei recettori D2 poteva essere connesso alla somministrazione a lungo termine di neurolettici.

Molti studi confermarono quello che viene considerato l' effetto iatrogeno delle fenotiazine e dei loro derivati psicofarmaci. Se ai ratti venniva somministrato un farmaco che bloccava i recettori D1, quel sottotipo di recettore auomentava in densità. L' aumento era la prova del tentativo del cervello di compensare il blocco provocato dal farmaco. Più recentemente studiosi francesi, svedesi e finlandesi usarono la PET (tomografia ad emissione di positroni) per studiare la densità dei recettori D2 in pazienti vivi che non avevano assunto neurolettici concludendo che non esiste nessuna significativa differenza tra pazienti schizofrenici e pazienti non malati.

L'ex direttore del NIMH Steve Hyman nel 2002 nel suo libro Molecolar Neuropharmacology, ricordò ai suoi lettori che non esisteva alcuna prova convincente che sostenesse la presenza di una lesione o squilibrio nel sistema dopaminergico come causa della schizofrenia.

Queste ricerche non solo invalidano le convinzioni della psichiatria dominante riguardo la teoria dello squilibrio chimico come spiegazione della schizofrenia e della depressione, ma comunicano una verità ancora più allarmante: psicofarmaci come le fenotiazine inizialmente generano un sollievo bloccando la trasmissione della dopamina, ma generano anche un meccanismo di feedback cerebrale, che porta a sviluppare recettori sul neurone postsinaptico più densi e numerosi, andando proprio ad agevolare il passaggio di quella dopamina che inizialmente volevano bloccare.

Ora immaginiamo di essere infinitamente piccoli e di fare un viaggio fantastico sulle sponde di un neuronepostsinaptico del sistema serotoninergico; osserviamo cosa succede quando decidiamo di mangiare una pillola di fluoxetina, l'inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina.

Se ci sentiamo giù di morale, come direbbero gli psichiatri pro squilibrio chimico, potremmo osservare una certa difficoltà nel passaggio di segnali nel sistema serotoninergico. Certamente osserveremo che il neurone presinaptico ha rilasciato molta serotonina negli spazi intersinaptici che deve essere velocemente rimossa per consentire il passaggio del segnale. Arriverà allora un enzima che ne metabolizza una certa quantità, e certamente il neurone presinaptico attiverebbe i passaggi denominati SERT che sono i canali di ricaptazione della serotonina. Se ci siamo mangiati il prozac noteremo come questi canali di ricaptazione verranno bloccati dalla fluoxetina, generando un accumulo di serotonina nella sinapsi (desiderata per non sentirci troppo già di morale). Tuttavia sono gli stessi ricercatori della Eli Lilly che hanno spiegato un meccanismo di feedback operato dal cervello. Se decidiamo di fermarci ad osservare lo spettacolo per almeno 4 settimane, sempre seduti sulla sponda postsinaptica osserveremo una cosa strana. Noteremo che sulla membrana presinaptica ci sono dei regolatori che registrano il livello di serotonina e funzionano come una sorta di termostato della serotonina. Se un termostato sente freddo nell' ambiente attiva la caldaia, se sente caldo la spegne. Allo stesso modo i nostri autorecettori notando poca serotonina ne richiedono una quantità maggiore, mentre se c'è troppa serotonina ne bloccano la richiesta: un meccanismo omeostatico del sistema serotoninergico. La fluoxetina interviene in questo ciclo disattivandolo. Non essendo la serotonina ricaptata, gli autorecettori fanno bloccare la secrezione di serotonina dei neuroni presinaptici, e, cosa peggiore, sul neurone postsinaptico noteremo una diminuzione dei recettori della serotonina del 25%. Con un trattamento continuo i neuroni postsinaptici vengono progressivamente desensibilizzati alla serotonina. Quindi se il farmaco deve accellerare la via serotoninergica, il cervello reagisce frenandola. I ricercatori l' hanno chiamata “resilienza sinaptica”. Il risultato complessivo che ne emerge è una sovraproduzione di serotonina, tanto che il sistema serotoninergico inizia a funzionare in modo abnorme: ci chiediamo allora se lo squilibrio chimico fosse presente prima del trattamento o se sia proprio il trattamento a generarlo. La risposta è parzialmente data dai dati emersi nelle ricerche di Bowers, Post, Hyman e altri, ma è certo che una volta introdotto uno squilibrio chimico, togliendo l' attore che lo sostiene (il farmaco) ci restano super recettori postsinaptici che spiegano il motivo per cui non è possibile sospendere l' uso di uno psicofarmaco senza passare da un anno di inferno (il tempo necessario per una riequilibrazione). Certamente la Eli Lilly si lecca i baffi !

Cosa succede a lungo termine?

Che la schizofrenia sia considerata un disturbo cronico è una constatazione che assume in apparenza i caratteri dell' incontrovertibilità. Chi si occupa di aiutare le persone con diagnosi di disturbo psichiatrico del tipo schizofrenico, pensando al cambiamento e alla guarigione perde in partenza la speranza. Nella mia breve esperienza nel lavoro nelle comunità psichiatriche ho sempre pensato e visto schizofrenici rimanere, nella sintomatologia, tali e quali al primo giorno in cui li ho incontrati.

Ancora una volta lo studio di Whitaker mi ha permesso quanto meno di insinuare un dubbio: forse la schizofrenia non è una malattia cronica. Forse è possibile parlare di crisi maniacali. Certamente l' uso delle fenotiazine nel trattamento di queste persone “scomode” ha fatto sì che se oggi dicessi che gli schizofrenici potrebbero non essere malati cronici, tutti i miei colleghi mi prenderebbero per pazzo, visionario.

Anche in questo caso è necessario procedere in modo calmo e ordinato per mostrare e svelare il trucco di questa illusione collettiva.

Le prime persone che parlarono di dementia precox e di schizofrenia furono, a cavallo tra 800 e 900 Kraeplin e Bleuler che definirono dementi o schizofrenici quelle persone che mostravano comportamenti caratterizzati da delirio, catatonia, andatura manierata, tic motori e assenza di esame di realtà. Pazienti che per tutta la vita restavano in queste condizioni andando via via peggiorando. A partire da questa prima convinzione si iniziò a diffondere l'idea della cronicità della schizofrenia. In realtà ciò che rivela nel 1990 la storica Mary Boyle è che i pazienti di Kreaplin e Bleuer non erano affetti da schizofrenia, ma da una malattia ad origine virale che fu scoperta nel 1917 da Von Economo: l' encefalite letargica.

Ciò che successe tra gli anni 20 e 30 fino almeno al 1946 è una triste storia che prende il nome di eugenetica. In nome della purificazione della razza, tutti i “pazzi” vennero rinchiusi in modo da epurare i geni e non permettere la trasmissione della pazzia. L'eugenetica come trattamento formale dei diversi, finì con la sconfitta del delirio nazista prima e anche in America grazie alle pubblicazioni del giornalista Deutsch sulle tremende condizioni degli ospedali psichiatrici americani post guerra. Purtroppo è amaro constatare che il mito dell' eugenetica è sopravvisuto nell' America del Ku Kux Klan, nell' apartheid sudafricano e ancora oggi nei movimenti ultranazionalisti di estrema destra che hanno vinto le recenti elezioni europee (2014).

Ora quindi diventa interessante osservare che fine fecero gli schizofrenici veri (non quelli con encefalite letargica) in una breve finestra temporale compresa tra il 1946 e il 1954: periodo in cui non vi era né l' eugenetica, né il trattamento farmacologico. Whitaker prende in analisi i tassi di dimissioni dagli ospedali psichiatrici di pazienti ricoverati per crisi schizofreniche. E' sorprendente notare che tre studi condotti in America e in Inghilterra mostrarono che una percentuale compresa tra il 62% e l' 85% dei pazienti dimessi non ebbe ricadute riuscendo ad reinserirsi nel tessuto sociale (siamo in tempi in cui non esistevano comunità terapeutiche o appartamenti protetti).

Questi dati vennero prontamente utilizzati ad arte dai sostenitori della clorpromazina: grazie a questo portentoso presunto antimalarico si era sconfitta la schizofrenia. Non fu proprio così: nel 1960 il California Departement of Mental Hygiene pubblicò un' analisi dei tassi di dimissione di tutti i 1413 pazienti per primo episodio di schizofrenia nel 1956 e osservò che l' 88% dei pazienti che non assumevano neurolettici era stato dimesso entro i 18 mesi. Mentre quelli trattati con neurolettici, circa la metà, presentavano tassi di dimissione inferiore intorno al 74%.

Il quadro che inizia ad emergere, pennellata dopo pennellata, inizia a delineare figure ben codificabili: sembra che l' uso di psicofarmaci possa essere considerato utile nel contrastare la sintomatologia schizofrenica a breve termine, iniziano tuttavia ad insinuarsi dubbi per quanto riguarda gli esiti a lungo termine.

Whitaker nella sua ricerca incontra diversi studi che dagli anni settanta fino ad oggi dimostrano come gli antipsicotici a lungo termine finiscono con generare effetti iatrogeni sulle funzioni cerebrali.

Il primo studio piuttosto convincente che tende a confermare questa ipotesi è quello condotto nel 1971 da Maurice Rappaport dell' Università della California e San Francico.

 In questo studio i pazienti furono divisi in base sia al trattamento ricevuto durante la degenza (placebo o farmaco) sia a quello proposto dopo le dimissioni. Pertando 24 dei 41 pazienti trattati con placebo in ospedale rimasero senza farmaci nel periodo di follow up. Proprio questo gruppo mai trattato con i farmaci mostrò esiti di gran lunga migliori. Lo studio si articolò su una distanza temporale di tre anni e portò nel 1978 Rappaport a sostenere che “i farmaci antipsicotici non sono il trattamento di elezione, almeno per certi pazienti se l' obiettivo è il miglioramento clinico a lungo termine.

I dubbi fatti emergere da Rappaport (ma anche quelli suscitati da altre ricerche analoghe quali quella di Mosher del 71 nel Soteria Project, o quella di Bockoven e Solomon del 1967) convinsero i ricercatori dell' OMS ad avviare un' indagine sul decorso della schizofrrenia in 9 paesi in un follow up di 5 anni. Al termine di questo periodo i pazienti di tre paesi in via di sviluppo India, Nigeria e Colombia mostrarono un decorso migliore rispetto ai pazienti di Stati Uniti e altri 5 paesi sviluppati. L' OMS arrivò così ad avanzare l' ipotesi che il decorso migliore era da attribuirsi ad una prosecuzione nell' uso dei farmaci in India, Nigeria e Colombia. Tuttavia l' approfondimento mostrò che era vero l' esatto contrario: solo il 16% dei pazienti dei paesi in via di sviluppo proseguiva la cura farmacologica, contro il 61% dei paesi sviluppati.

Queste ricerche mostravano l' inefficacia delle fenotiazine nel migliorare la condizione dei pazienti schizofrenici. Ancora una volta restiamo di stucco scoprendo che non solo tali farmaci sono inutili, ma anche dannosi; Pierre Denniker, lo psichiatra francese che agli inizi degli anni 50 aveva promosso per primo l' utilizzo della clorpromazina, nel 1977 si chiese se la cura fosse peggiore della malattia. Si pose questo dubbio in seguito alle osservazioni di Jonathan Cole che negli anni 70, aveva sottolineato come i pazienti trattati, continuavano nelle lamentele definendosi “morti che camminano” mostrando significative cadute nelle proprie capacità di apprendimento e sviluppando sintomi di tipo parkinsoniano noti come discinesia tardiva.

Così alla fine degli anni 70 Guy Chouinard e Barry Jones, medici della McGill University proposero una spiegazione biologica sulla responsabilità dei farmaci nella maggiore vulnerabilità biologica dei pazienti schizofrenici: la sindrome da ipersensibilità. La clorpromazina frena la trasmissione di dopamina bloccando tra il 70 e il 90 % dei recettori D2 nel cervello. Lo stesso cervello, come abbiamo visto, genera una risposta a questo “freno” aumentando di almeno il 30% la densità dei recettori D2 nei neuroni postsinaptici. Una compensazione che potrebbe essere vista come un' “accelerazione” conseguente alla “frenata” indotta dalla clorpromazina. Ora nel caso i farmaci venissero bruscamente interrotti il freno verrebbe bloccato e l' acceleratore resterebbe attivo. Questo spiega perchè gli schizofrenici che hanno interrotto il farmaco iniziano ad avere sintomatologie ben più gravi di quelle mostrate nella prima crisi psicotica. Questo spiega la delirante convizione dei psichiatri e pazienti per cui la comparsa di questi sintomi fosse anche prova dell' imprescindibilità dei farmaci: i farmaci quindi funzionano!

In realtà la brutta verità che Chouniar e Jones mostrano è che il bisogno di un trattamento continuativo può essere indotto dai farmaci.Per riassumere, l'esposizione ai neurolettici metteva i nuovi pazienti psicotici su una strada che li portava ad averne bisogno per il resto della vita. Ma rimanere in trattamento farmacologico continuativo portava a esiti peggiori, ed era questo l'aspetto più conturbante. Le vie dopaminergica tendevano col tempo a smettere di funzionare, restando bloccate in una situazione di iperattività, che produceva sia sintomi tipici della discinesia tardiva alla bocca sia i peggioramenti della sintomatologia psicotica.

 

Lo studio condotto nel mondo degli psicofarmaci, ci racconta di tecniche funzionali ad aiutare le persone con sofferenza psichica per lo meno sul breve periodo. Tuttavia sul lungo termine la situazione delineata appare ben diversa:

Non ci sono conferme sul fatto che gli antipsicotici migliorino l' esito a lungo termine della schizofrenia.

Le ricerche hanno invece mostrato che l' assunzione degli antipiscotici a lungo termine tende a peggiorare la sintomatologia.

Gli studi con la risonanza magnetica arrivano a dare una spiegazione degli effetti iatrogeni dell' uso dei neurolettici sul cervello sia a livello funzionale che morfologico. Spiegano inoltre il motivo per cui è rischiosa la sospensione della cura farmacologica; in questo modo viene svelata la convinzione errata di molti psichiatri, riguardo l' uso degli psicofarmaci per evitare le ricadute.

A lungo termine guariscono maggiormente i pazienti che non hanno svolto cure farmacologiche.

Gli studi sulla discinesia tardiva confermano che gli antipsicotici inducono un alterato funzionamento cerebrale in elevata percentuale di pazienti nel lungo periodo.

Negli Stati Uniti nel 1955 c'erano 267.000 pazienti schizofrenici nei manicomi statali provinciali, cioè uno ogni 617 americani. Oggi si considera attendibile una stima di 2,4 milioni di persone con le pensioni di invalidità o di inabilità per disturbo schizofrenico, un tasso di disabilità di uno ogni 125 americani. Dall'arrivo della clorpromazina, il tasso di disabilità dovuta la schizofrenia è aumentato di quattro volte negli Stati Uniti.

“Nel periodo in cui gli psicofarmaci non c'erano, i miei pazienti schizofrenici andavano molto meglio dei pazienti venuto dopo”. Così si espresse Ann Silver, psichiatra del Maryland. “Sì sceglievano una carriera, ma portavano avanti e si sposavano. Una paziente, che era stata considerata l'adolescente peggiore ricoverato nel nostro reparto, ora si occupa di tre figli e lavora come infermiera. Nella fase successiva con i farmaci, nessuno si sceglieva una carriera anche se molti avevano lavoro saltuario, e nessuno si sposava”.

Quando Whitaker intervistò nel 2008 il dr. Harrow, a riguardo del suo studio sugli effetti iatrogeni a lungo termine, il professore rispose in modo seccato e schivo con queste parole: “Questa è una possibilità, ma io non la sto sostenendo. La gente sa che ci possono essere effetti collaterali... Non pensi che stai cercando di evitare la sua domanda. Io sono uno di pochi nel settore che non riceve denaro dalle aziende farmaceutiche.”

 

 

Ritornando a Robin Williams, alla luce di questa ricerca, sembra che le parole dell' amico Schenider abbiano un fondo di verità. Oltretutto la comparsa del Parkinson avvalorerebbe l' idea che il sistema dopaminergico dell' attore potesse essere compromesso: forse più che di Parkinson dovremmo parlare di discinesia tardiva. Del resto proprio l' attore, nel film Risvegli, aveva interpretato il ruolo di uno psichiatra che aveva sperato di sollevare le sorti dei pazienti malati di encefalite letargica. Nel film, il dr. Sayer somministra ai pazienti elevate dosi di dopamina, riuscendo a riattivare i loro sistemi psicomotori, risvegliandoli. Ma ben presto deve rinunciare al sogno, notando che per poter restare svegli, gli utenti hanno bisogno di quantità sempre maggiori di dopamina. Ma sotto dopamina iniziavano anche effetti collaterali come la comparsa di deliri e di spasmi muscolari, così Sayer deve rinunciare al sogno di risvegliare i pazienti.

Quindi la soluzione sarebbe la messa al bando dello psicofarmaco? Direi proprio di no: dovremmo scontarci con sistemi di potere decisamente troppo radicati. E' curioso in questo senso osservare lo stemma dell' American Psychiatric Association.

In esso compare l' effige di Benjamin Rush, famoso medico dell' 800, tristemente noto come “il signore dei salassi”. Rush riteneva che la pazzia fosse dovuta ad un eccesso di sangue nel cervello. Inventò una macchina chiamata “tranquillante”: una sorta di sedia elettrica in cui il paziente veniva legato, per qualche ora veniva applicata acqua fredda alla testa, veniva terrorizzato e sottoposto a continui salassi. Nel 1812 scrisse Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind il primo manuale sui disturbi psichiatrici.

Del resto lo psicofarmaco ha mostrato un' efficacia sul breve periodo per aiutare le persone a superare momenti di estrema sofferenza.

La via di fuga quindi forse è rappresentata dalla via di mezzo: proporre l' utilizzo dei calmanti per aiutare la persona a ritrovare un minimo di serenità e poi iniziare da subito un lavoro di psicoterapia. Esistono a livello mondiale diverse strutture di ricovero psichiatrico che non utilizzano la terapia farmacologica come terapia elettiva. In Italia invece non esistono; perchè non immaginare una sperimentazione tipo quella condotta da Mosher nel 71 nel Soteria Project. La casa vittoriana di 12 stanze che aprì a Santa Clara, California, nel 1971 poteva ospitare sei pazienti alla volta. La chiamò Soteria House e, successivamente, ne aprì anche una seconda, Emanon. Il Soteria Project durò 12 anni, e furono 28 i pazienti trattati nelle due case. Nel 1974, Mosher iniziò a segnalare che suoi pazienti a Soteria presentavano un decorso migliore rispetto alla coorte parallela di pazienti trattati in modo convenzionale con farmaci, in ospedale. Nel 1979, presentò i risultati a due anni. Dopo sei settimane, i sintomi psicotici si erano ridotti in modo analogo sia nei pazienti di Soteria sia nei pazienti ricoverati; a distanza di due anni, i pazienti di Soteria avevano punteggi inferiori sulle scale sintomatologiche, un numero più basso di nuovi ricoveri e un miglior adattamento sociale.